Epicondilita medială – cauze, simptome, tratament
Epicondilita medială este o suferință a tendoanelor care se prind pe partea dinăuntru a cotului, cunoscută și ca „cotul golfierului”. Apare la persoanele care repetă gesturi de prindere fermă cu răsucire, indiferent dacă practică sau nu un sport. Durerea se instalează treptat și se accentuează la strângerea în mână. Fiindcă nervul ulnar trece la câțiva milimetri de inserția tendinoasă, evaluarea urmărește și traseul lui.
Ce este epicondilita medială
O suferință a inserției tendinoase de pe partea dinăuntru a cotului, numită în termeni medicali tendinopatie a flexorilor și pronatorilor antebrațului.
Mușchii care flectează pumnul și rotesc palma spre în jos pornesc de pe o proeminență osoasă situată pe fața internă a cotului, numită epitrohlee sau epicondil medial. Tendoanele lor se adună într-o inserție comună, cu suprafață mică, prin care trece o forță mare la fiecare gest de prindere însoțit de răsucire. Când solicitarea depășește capacitatea de refacere a tendonului, structura lui se dezorganizează local și apare durerea. Denumirea de „cotul golfierului” este înșelătoare: cei mai mulți dintre cei care ajung la consultație nu joacă golf, ci repetă un gest la muncă sau în sală.
Deși termenul „epicondilită” sugerează o inflamație, modificarea de fond este una de degenerare a tendonului. Distincția are consecințe practice: reluarea progresivă a încărcării contează mai mult decât repausul prelungit, iar medicația antiinflamatorie ameliorează durerea fără să corecteze cauza. Afecțiunea apare cel mai frecvent între 35 și 55 de ani, la brațul dominant, și evoluează în luni.
Un element deosebește localizarea aceasta de cea externă. Nervul ulnar coboară spre antebraț printr-un canal îngust situat imediat înapoia epitrohleei, la câțiva milimetri de inserția tendinoasă. Suferința lui coexistă frecvent cu tendinopatia, iar simptomele celor două se suprapun. De aceea evaluarea urmărește întotdeauna și traseul nervului, nu doar tendonul.
Cum se manifestă
Simptomele se instalează treptat, fără un moment clar de debut, legate de gesturile de prindere cu răsucire.
Durere pe partea dinăuntru a cotului
Durerea este resimțită într-un punct precis, pe fața internă a cotului, și poate coborî pe fața palmară a antebrațului. Apare în timpul activității și, în formele vechi, se menține și în repaus. Mulți o descriu ca surdă, persistând ore bune după efortul care a declanșat-o.
Durere la strângere și la răsucire
Gesturile care combină prinderea fermă cu rotația palmei devin neplăcute: întoarcerea cheii, folosirea șurubelniței, storsul unei cârpe. Durerea se accentuează când pumnul este îndoit spre palmă împotriva unei rezistențe. Ridicarea unei greutăți cu palma orientată în sus reproduce frecvent simptomul.
Sensibilitate la apăsare
Apăsarea proeminenței osoase de pe fața internă a cotului reproduce durerea cunoscută. Este semnul pe care îl caută examenul clinic și, de obicei, cel arătat cu degetul. Zona dureroasă este mică și rămâne aceeași de la o zi la alta.
Scăderea forței de prindere
Obiectele scapă din mână sau sunt ținute cu efort. Scăderea forței este de obicei consecința durerii, nu a unei slăbiciuni musculare. Când apar și furnicături sau amorțeală în inelar și în degetul mic, tabloul sugerează o suferință asociată a nervului ulnar.
De ce apare
La bază stă un dezechilibru între cât este solicitat tendonul și cât timp are ca să se refacă.
Gesturi repetitive cu răsucire
Munca manuală cu unelte care se răsucesc, înșurubatul, folosirea ciocanului sau a cleștelui, ridicarea repetată a unor greutăți cu palma orientată în sus — situații în care inserția tendinoasă este încărcată de sute de ori pe zi. Contează nu doar greutatea obiectului, ci de câte ori se repetă gestul și cât timp rămâne tendonului între solicitări.
Creșterea bruscă a activității
Începerea unui sport de aruncare, o perioadă de golf după o pauză lungă sau exercițiile de tras cu priză forțată pot depăși capacitatea de adaptare a tendonului. Tehnica incorectă și o priză nepotrivită cresc suplimentar solicitarea, iar o unealtă nouă schimbă felul în care forța ajunge la cot.
Factori care țin de persoană
Afecțiunea apare mai frecvent după 35 de ani, când capacitatea de refacere a tendonului scade. Fumatul, diabetul zaharat și un episod anterior la același cot favorizează apariția și reapariția simptomelor. Brațul dominant este cel mai des afectat, dar simptomele pot apărea și de partea opusă, când aceasta preia efortul.
Când e nevoie de consult
Nu orice durere de cot cere prezentare imediată, dar există situații în care amânarea schimbă traseul de tratament.
Situații care cer evaluare imediată
- amorțeală sau scăderea forței în inelar și în degetul mic, mai ales când apare subțierea musculaturii mâinii
- durere apărută brusc, după o cădere sau o lovitură, cu deformarea cotului sau imposibilitatea de a-l mișca
- cot umflat, roșu și cald, cu febră sau frisoane
- senzația de rupere resimțită în momentul unui efort, urmată de deformarea conturului brațului
O programare este utilă când durerea trece de câteva săptămâni, când revine la fiecare reluare a activității, când limitează gesturi obișnuite de la serviciu sau de acasă, ori când măsurile luate singur nu schimbă nimic.
Evaluarea separă suferința tendonului de alte cauze de durere pe partea dinăuntru a cotului — suferința nervului ulnar, instabilitatea ligamentului intern sau o modificare a articulației — pentru care măsurile sunt diferite.
Cum se pune diagnosticul
Diagnosticul se sprijină pe istoric și pe examenul clinic; investigațiile se cer pentru a exclude alte cauze și pentru a lămuri suferința nervului.
- 01
Istoric și simptome
Discuția urmărește când a început durerea și ce o declanșează.
- ocupația, gesturile repetitive și sportul practicat
- momentul apariției durerii și evoluția ei în timp
- prezența furnicăturilor sau a amorțelii în degete
Simptomele nocturne, cu cotul îndoit, orientează spre nerv, nu spre tendon. - 02
Examen clinic
Cotul se evaluează în întregime, comparativ cu partea opusă.
- localizarea punctului dureros la palparea epitrohleei
- manevre care solicită flexia pumnului și rotația palmei împotriva unei rezistențe
- mobilitatea cotului, stabilitatea ligamentului intern și forța de prindere
Limitarea mișcării cotului nu face parte din tablou și cere altă explicație. - 03
Investigații imagistice
- Radiografia — exclude artroza cotului, calcificările și modificările osoase
- Ecografia musculoscheletală — se recomandă și se efectuează într-un serviciu de imagistică; arată modificările de structură ale tendonului și eventualele depuneri de la inserție
- RMN-ul — rezervat cazurilor atipice, celor care nu răspund la tratament sau suspiciunii de leziune a ligamentului intern
Într-un tablou tipic diagnosticul nu depinde de imagistică; investigația se alege după suspiciunea clinică. - 04
Evaluarea nervului ulnar
Se face la fiecare consultație, fiindcă nervul trece înapoia inserției dureroase.
- sensibilitatea în inelar și în degetul mic, forța musculaturii mâinii
- percuția și mobilitatea nervului în canalul de la cot
- electromiografia — se recomandă când simptomele de nerv persistă sau se agravează
Când ambele suferințe coexistă, ordinea măsurilor se stabilește pornind de la nerv.
Tratamentul fără operație
Ordinea contează: întâi se schimbă încărcarea și se controlează durerea, apoi se reface capacitatea tendonului de a suporta efort.
Adaptarea activității și controlul durerii
Repausul complet nu este recomandat: tendonul lipsit de solicitare se adaptează în sens invers. Se reduc gesturile care declanșează durerea și se păstrează restul activității.
- modificarea prizei uneltelor și a poziției de lucru
- împărțirea sarcinilor grele în reprize mai scurte
- evitarea sprijinului prelungit al cotului pe suprafețe tari
- bandă de contraforță pe antebraț, orientată spre masa flexorilor, în perioadele solicitante
- medicație antiinflamatorie pe termen scurt, la indicația medicului
Program de exerciții progresive
Încărcarea controlată a tendonului, cu exerciții executate zilnic și crescute treptat, sub îndrumarea unui kinetoterapeut, urmărește reducerea durerii și recâștigarea forței de prindere. Programul continuă săptămâni sau luni, în funcție de evoluție.
- exerciții de încărcare a flexorilor și a pronatorilor, cu rezistență crescută treptat
- lucrul asupra mobilității pumnului și a forței întregului membru superior
- o durere moderată în timpul exercițiului este acceptată, dacă nu se menține până a doua zi
- programul se continuă și după ameliorarea simptomelor, ca tendonul să suporte revenirea la activitate
Când simptomele de nerv sunt prezente, planul include din start măsuri care privesc poziția cotului. Kinetoterapia se desfășoară cu un kinetoterapeut, într-un serviciu de recuperare; procedurile de fizioterapie cu agenți fizici se recomandă acolo unde sunt utile și nu se efectuează la cabinet.
Când se recomandă infiltrația
Infiltrația intră în discuție când durerea împiedică exercițiile sau activitatea zilnică; nu este un tratament de sine stătător.
Corticosteroizi
Se ia în discuție în puseele dureroase intense, când durerea blochează începerea exercițiilor. Efectul vizează durerea, pe termen scurt, și se folosește ca fereastră pentru începerea programului de kinetoterapie; administrările repetate la același tendon nu sunt recomandate.
Detalii
PRP
Se prepară din sângele propriu, recoltat la momentul procedurii. Se adresează formelor vechi, cu modificări de structură ale tendonului, la care măsurile obișnuite nu au adus schimbare. Schema se stabilește la consultație și se continuă cu exerciții.
DetaliiLa această localizare, ghidajul ecografic are o justificare proprie: nervul ulnar trece la câțiva milimetri de inserția tendinoasă, iar urmărirea acului în timp real permite depunerea substanței la nivelul tendonului, în afara canalului nervului. Alegerea substanței se face după diagnostic și în funcție de vechimea simptomelor, iar infiltrația se integrează într-un plan care include exercițiile și adaptarea activității. Acidul hialuronic nu se folosește la acest nivel: se adresează cartilajului articular, nu tendonului.
Durerea de pe partea dinăuntru a cotului revine de fiecare dată când reiei activitatea?
La consultație se stabilesc cauza durerii, implicarea nervului ulnar și ordinea măsurilor. Consultații decontate CNAS, cu bilet de trimitere, și consultații private, la Policlinica Titan.
Sau sună la 0764 652 686 Scrie pe WhatsApp
Când se ajunge la operație
Intervenția chirurgicală este o opțiune de rezervă. Situația tipică este cea în care durerea persistă după o perioadă lungă de tratament conservator condus corect, cu exerciții urmate consecvent și cu activitatea adaptată, iar limitarea afectează munca sau viața de zi cu zi. Se discută și când investigațiile arată modificări structurale importante ale inserției tendinoase.
Intervenția practicată la acest nivel este eliberarea tendinoasă a inserției flexorilor, efectuată la Spitalul Memorial Băneasa. Când suferința nervului ulnar este documentată și persistă, se discută separat decompresia sau transpunerea nervului, ca gest care poate însoți eliberarea tendinoasă. Ce presupun tehnic, ce anestezie se folosește și cum arată perioada de după intervenție se discută la consultația dinaintea operației.
Decizia se ia împreună cu pacientul, după reevaluarea clinică și imagistică, ținând cont de ocupație, de nivelul de activitate și de răspunsul la măsurile încercate.
Ce ține de tine
Între controale, evoluția depinde de felul în care este folosit brațul în activitatea obișnuită.
Ce ajută
- exercițiile stabilite, executate zilnic și crescute treptat
- ridicarea obiectelor cu palma orientată în jos și cu cotul apropiat de corp
- unelte cu mâner mai gros și pauze scurte, repetate, în activitățile solicitante
- poziția la birou, cu antebrațul sprijinit pe toată lungimea și cu cotul mai puțin îndoit
- controlul factorilor generali care influențează refacerea tendonului — fumatul și valorile glicemiei
Ce se evită
- reluarea bruscă, la nivelul dinainte, a activității care a declanșat durerea
- strângerea fermă în mână cu pumnul îndoit spre palmă și palma orientată în sus
- sprijinul prelungit al cotului pe birou, pe cotieră sau pe marginea portierei
- dormitul cu cotul îndoit complet, când sunt prezente furnicături în degete
- imobilizarea prelungită a cotului, care slăbește musculatura antebrațului
Durerea de cot are mai multe cauze, iar localizarea ei orientează evaluarea.
Întrebări frecvente
Mă doare pe partea dinăuntru a cotului, e tot cot de tenis?
Nu. Cotul de tenis afectează inserția extensorilor, pe partea din afară a cotului. Durerea pe partea dinăuntru vine de la inserția flexorilor, pe epitrohlee, și poartă numele popular de cotul golfierului. Principiile de tratament sunt asemănătoare, dar gesturile care declanșează durerea și testele clinice diferă.
De ce am furnicături în degetele mici?
Nervul ulnar trece printr-un canal îngust situat imediat înapoia proeminenței osoase interne a cotului, la câțiva milimetri de inserția tendinoasă. Suferința lui coexistă frecvent cu tendinopatia și dă furnicături sau amorțeală în inelar și în degetul mic. De aceea examinarea include întotdeauna traseul nervului, iar prezența acestor simptome schimbă ordinea măsurilor.
Cât durează epicondilita medială?
Evoluția se măsoară în luni, nu în zile. Simptomele se ameliorează treptat, pe măsură ce tendonul se adaptează la o încărcare controlată, iar ritmul depinde de vechimea lor și de constanța exercițiilor. Reluarea bruscă a gestului care a declanșat durerea readuce frecvent simptomele.
Trebuie să întrerup lucrul sau sportul?
Repausul complet nu este recomandat, fiindcă tendonul lipsit de solicitare se decondiționează. Se modifică încărcarea, nu se elimină: mai puține gesturi de prindere fermă cu răsucire, altă priză a uneltelor, sarcinile grele împărțite în reprize. Sportul se reia progresiv, în funcție de evoluție.
Ajută orteza de contraforță?
Banda de contraforță se aplică pe antebraț, sub cot, orientată spre masa flexorilor, și poate reduce tensiunea la nivelul inserției tendinoase în timpul activității. Se folosește ca sprijin în perioadele solicitante, nu ca tratament de sine stătător, și nu înlocuiește exercițiile.
Este riscantă infiltrația în apropierea nervului?
Vecinătatea nervului ulnar este motivul pentru care administrarea se face sub ghidaj ecografic: acul este urmărit în timp real, iar substanța se depune la nivelul inserției tendinoase, nu în canalul nervului. La cot se folosesc corticosteroidul și PRP, alegerea făcându-se la consultație.
Este nevoie de RMN sau de electromiografie?
În cele mai multe situații nu. Diagnosticul se sprijină pe istoric și pe examenul clinic, iar radiografia se cere pentru a exclude alte cauze de durere la cot. Electromiografia se recomandă când simptomele de nerv persistă, iar RMN-ul rămâne rezervat cazurilor atipice.
Se rezolvă fără operație?
Cele mai multe cazuri se ameliorează cu tratament conservator, aplicat consecvent. Intervenția chirurgicală rămâne o opțiune de rezervă, discutată când simptomele persistă după o perioadă lungă de tratament corect condus și urmat efectiv.
Consultația se poate deconta prin CNAS?
Consultația la Policlinica Titan se poate deconta prin CNAS, pe baza biletului de trimitere. Consultația privată costă 200 de lei. Programările se fac telefonic sau pe WhatsApp, la 0764 652 686.
