Consultație ortopedică · Diagnostic

Diagnostic ortopedic - cum se ajunge de la durere la cauza ei

Aceeași durere poate veni din menisc, ligament, cartilaj, tendon, os sau nerv. Diagnosticul înseamnă restrângerea treptată a listei de cauze posibile, folosind istoricul, examinarea și, doar la nevoie, o investigație care răspunde la o întrebare precisă.

Programează o consultație Cum se restrânge lista

Ce înseamnă un diagnostic ortopedic

Nu doar numele afecțiunii, ci trei lucruri împreună: ce structură este afectată, prin ce mecanism s-a produs și cât de întinsă e leziunea. De aici pornește tot restul.

Identificarea structurii afectate

O durere de genunchi poate veni din menisc, din ligamentul încrucișat, din cartilaj, dintr-un tendon sau din structurile din jurul articulației. La umăr, sursa poate fi coafa rotatorilor, labrumul, capsula sau articulația acromioclaviculară. Fără structura exactă, tratamentul e orientat în gol.

Alegerea direcției de tratament

Sub aceeași descriere — durere de gleznă — se pot ascunde o entorsă ligamentară, o tendinopatie ahileană, artroza sau o fractură de stres. Fiecare are alt tratament, iar o direcție greșită înseamnă timp pierdut.

Momentul în care se intervine

Multe afecțiuni ortopedice au un interval în care tratamentul poate fi mai simplu. O leziune parțială identificată la timp poate fi urmărită și tratată conservator; aceeași leziune, suprasolicitată luni de zile, ajunge într-un alt stadiu.

Investigațiile potrivite, nu toate

Un diagnostic clinic bine orientat reduce investigațiile la cele care chiar răspund la o întrebare. Nu orice durere de genunchi are nevoie de RMN și nu orice durere de umăr are nevoie de ecografie. Vezi ce arată fiecare investigație.

Cum se restrânge lista de cauze

Fiecare etapă elimină ipoteze și le lasă în picioare pe altele. La sfârșit rămân una sau două, iar investigația se cere doar pentru a alege între ele.

01
Ce spune istoricul
Cea mai mare parte a ipotezelor se conturează încă din discuție, înainte de orice examinare. Patru întrebări duc cel mai departe:
- Unde doare exact? Durerea inghinală trimite spre articulația șoldului, cea laterală spre tendoanele și bursa de pe partea externă, cea din fața genunchiului spre rotulă și tendonul rotulian.
- Cum a apărut? Brusc, după o mișcare sau o lovitură, sugerează o leziune acută. Instalată treptat, în luni, sugerează uzură sau suprasolicitare.
- Ce o agravează și ce o calmează? Durerea care apare la efort și cedează la repaus are alt tipar decât cea care apare noaptea și dimineața, la trezire.
- Ce alte simptome apar? Blocajul trimite spre menisc sau spre un fragment liber, senzația de cedare spre ligamente, amorțeala spre un nerv.
02
Ce se vede înainte de examinare
Felul în care intri în cabinet, cum mergi, cum te ridici de pe scaun și dacă protejezi un membru spun deja ceva. Se urmăresc umflătura, echimozele, deformările, topirea musculară și axul membrelor — genunchi în X sau în paranteză, picior plat sau scobit.
Balansarea trunchiului la mers indică slăbiciunea mușchilor abductori ai șoldului — o informație obținută înainte ca pacientul să ajungă pe masa de consultație.
03
Ce arată palparea
Apăsarea sistematică a punctelor anatomice localizează sursa durerii. Sensibilitatea fix pe epicondilul lateral susține epicondilita, durerea pe interlinia articulară internă trimite spre meniscul intern, iar cea de pe marele trohanter spre tendoanele și bursa de acolo.
În tendinopatii și bursite, punctul de maximă sensibilitate spune de multe ori mai mult decât o imagine.
04
Ce arată mobilitatea și forța
Se măsoară mișcarea făcută de pacient și cea făcută de examinator, în toate planurile. Contează ce anume e limitat: pierderea rotației interne a șoldului apare în artroză, limitarea în toate direcțiile la umăr sugerează capsulita retractilă, iar imposibilitatea de a întinde activ genunchiul, cu întindere pasivă păstrată, trimite spre o ruptură a aparatului extensor.
Ultima situație este un exemplu de diagnostic pus clinic, fără nicio investigație.
05
Ce adaugă testele specifice
Fiecare test clinic solicită selectiv o singură structură și devine pozitiv dacă acea structură e afectată. Niciun test luat separat nu e infailibil, dar mai multe teste care merg în aceeași direcție cresc mult probabilitatea diagnosticului, iar unul negativ elimină o ipoteză.
06
Ce mai rămâne de lămurit
Abia aici intră investigația, și doar dacă răspunsul ei schimbă conduita: radiografia pentru os și articulație, ecografia pentru tendoane și burse, RMN-ul pentru menisc, ligamente și cartilaj, examinarea electrică pentru nervi.
Se investighează pentru a confirma sau a exclude o ipoteză, nu pentru a vedea ce iese.

Ce spune localizarea, pe fiecare articulație

Locul exact al durerii este primul filtru. Sub fiecare articulație sunt trecute și testele clinice folosite curent la examinare.

Genunchi

Durere pe partea internă — menisc intern, ligament colateral intern, uzura compartimentului medial
Durere pe partea externă — menisc extern, ligament colateral extern, bandeleta iliotibială
Durere în față — rotulă, tendon rotulian, burse
Durere în spate — chist Baker, structurile compartimentului posterior
Blocaj sau cedare — menisc, fragment liber, ligamente

Teste folosite: Lachman, sertar anterior și posterior, pivot-shift, McMurray, Apley, stres în valg și în var, semnul balotării rotulei.

Afecțiunile genunchiului

Umăr

Durere între 60 și 120 de grade la ridicarea brațului — conflict subacromial sau suferința coafei
Durere în față — tendonul lung al bicepsului, subscapularul, articulația propriu-zisă
Limitare în toate direcțiile — capsulită retractilă
Senzație de ieșire din articulație — labrum, laxitate capsulară
Durere fix pe claviculă, lateral — articulația acromioclaviculară

Teste folosite: Neer, Hawkins, Jobe, lift-off, Speed, Yergason, aprehensiune și relocare, O'Brien.

Afecțiunile umărului

Șold

Durere în zona inghinală — articulația șoldului: coxartroză, necroză, labrum
Durere pe partea laterală — tendoanele abductorilor, bursa trohanteriană
Durere în fesă, cu iradiere în coapsă — de cele mai multe ori coloană lombară, nu șold
Durere la adult tânăr și activ — conflict femuroacetabular
Durere nocturnă intensă — necroză avasculară, afecțiuni inflamatorii

Teste folosite: FABER, FADIR, Trendelenburg, Thomas, Ober, log roll, compresie trohanteriană.

Afecțiunile șoldului

Gleznă și picior

Durere laterală după răsucirea piciorului spre interior — entorsa ligamentelor laterale
Durere în spate, la efort — tendinopatie ahileană, conflict posterior
Durere în călcâi la primii pași dimineața — fasciită plantară
Durere în antepicior — halux valgus, metatarsalgii, neurom Morton
Entorse repetate — laxitate ligamentară rămasă după traumatisme

Teste folosite: sertar anterior de gleznă, înclinare talară, Thompson, mers pe vârfuri, compresia fasciei plantare, testul de compresie a antepiciorului.

Afecțiunile gleznei și piciorului

Cot

Durere pe partea externă, la prindere și la ridicat — epicondilită laterală
Durere pe partea internă — epicondilită medială
Amorțeală în degetele patru și cinci — compresia nervului ulnar
Instabilitate la solicitare în valg — ligamentul colateral ulnar
Slăbiciune bruscă la flexie și la răsucirea antebrațului — tendonul distal al bicepsului

Teste folosite: Cozen, Mill, stres în valg, semnul Tinel la cot, testul de flexie a cotului, testul Hook.

Afecțiunile cotului

Mână și încheietură

Amorțeală nocturnă în primele trei degete — sindrom de tunel carpian
Durere pe partea policelui, la încheietură — tenosinovită De Quervain
Deget care se blochează și sare la întindere — deget în resort
Durere la baza policelui, la prindere — artroza articulației trapezometacarpiene
Durere după o cădere pe mână, cu forță scăzută — leziuni ligamentare la nivelul carpului

Teste folosite: Phalen, semnul Tinel la încheietură, Finkelstein, palparea scripetelui A1, testul Watson, evaluarea forței de prindere.

Afecțiunile mâinii

Greșeli frecvente de raționament

Nu țin de aparatură, ci de felul în care se leagă informațiile între ele. Sunt și cele mai ușor de evitat.

Localizarea durerii, luată prea larg

Durere de șold — în zona inghinală sau pe partea laterală? Durere de genunchi — în față, în spate, pe interior sau pe exterior? Fiecare variantă duce către alte structuri. O întrebare pusă superficial mută tot raționamentul pe o pistă greșită.

Totul pus pe seama artrozei

Artroza e frecventă după 50 de ani, dar nu explică orice durere la această vârstă. Tendinopatia trohanteriană, fasciita plantară, sindromul de tunel carpian și bursitele ajung des să fie tratate ca artroză, fără să fie.

Durerea lombară confundată cu șoldul

Durerea care pornește din zona lombară și coboară pe spatele coapsei seamănă cu cea din coxartroză. Examinarea le separă: dacă mobilitatea șoldului e normală și nedureroasă, sursa e mai probabil coloana.

Componenta nervoasă trecută cu vederea

Amorțeala, furnicăturile și scăderea forței sunt puse frecvent pe seama circulației. Sindromul de tunel carpian, compresia nervului ulnar și suferința rădăcinilor nervoase sunt diagnostice întârziate tocmai din acest motiv.

Rămânerea la prima ipoteză

Când tratamentul corect aplicat nu dă rezultatul așteptat în intervalul obișnuit, prima întrebare nu e ce altceva se mai poate încerca, ci dacă diagnosticul a fost cel potrivit. Reevaluarea face parte din proces.

Zona vecină, neexaminată

Durerea se resimte adesea la distanță de sursă: o suferință de șold poate fi simțită în genunchi, iar una cervicală, în umăr. De aceea examinarea nu se oprește la articulația care doare.

Ai o durere pentru care ai primit explicații diferite?

O evaluare completă reia lucrurile de la capăt: unde doare exact, de când, ce agravează și ce arată examinarea — apoi stabilește ce structură explică simptomele.

Programează o consultație Opțiunile de tratament

Întrebări frecvente

Cum se poate pune un diagnostic fără investigații?

Prin combinarea istoricului cu examinarea și cu testele clinice specifice. Fiecare test solicită selectiv o structură și devine pozitiv dacă aceasta e afectată, iar mai multe rezultate care converg restrâng mult lista de cauze. Sunt situații în care tabloul e concludent din cabinet — de exemplu imposibilitatea de a întinde activ genunchiul, cu întindere pasivă păstrată. În alte situații e nevoie de confirmare imagistică, iar atunci investigația se recomandă țintit.

De ce durerea de șold poate veni de fapt din zona lombară?

Pentru că rădăcinile nervoase lombare pot da durere resimțită în fesă, pe partea laterală sau pe spatele coapsei, adică exact acolo unde pacientul spune că îl doare șoldul. Diferențierea se face la examinare: în coxartroză mobilitatea șoldului e limitată și dureroasă la manevre specifice, în timp ce în suferința lombară mobilitatea șoldului rămâne normală, iar durerea apare la manevrele care întind nervul.

Poate exista durere reală, cu RMN normal?

Da. Fasciita plantară, epicondilita, formele ușoare de sindrom de tunel carpian, instabilitatea funcțională de gleznă sau capsulita retractilă în fază incipientă pot da durere importantă, cu imagine normală sau cu modificări minime. Pentru compresiile nervoase, examinarea electrică este mai potrivită decât imagistica. Diagnosticul se sprijină pe tabloul clinic, nu pe absența modificărilor pe imagine.

Ce înseamnă diagnostic de suspiciune?

Este ipoteza cea mai probabilă după examinare, atunci când tabloul nu e încă suficient de clar pentru un diagnostic ferm. Nu blochează tratamentul: de multe ori primele măsuri sunt aceleași, indiferent de varianta care se confirmă. Diagnosticul se precizează fie prin investigația recomandată, fie prin felul în care evoluează situația sub tratament.

Dacă tratamentul nu dă rezultat, se schimbă diagnosticul?

Este prima ipoteză de verificat. Când un tratament aplicat corect nu produce schimbarea așteptată în intervalul obișnuit, se reia evaluarea: se reexaminează, se recitesc investigațiile existente și se reconsideră ipotezele lăsate deoparte prima dată. Uneori concluzia e că diagnosticul rămâne valabil și trebuie schimbată doar metoda; alteori sursa durerii era alta.

Cât durează până am un diagnostic?

În multe situații, diagnosticul clinic se conturează la prima consultație, care durează în mod obișnuit 15–20 de minute. Dacă e nevoie de investigații, intervalul depinde de programarea la centrul de imagistică: radiografia și ecografia se obțin de regulă rapid, RMN-ul mai lent. Situațiile care cer și opinia altei specialități durează mai mult.